Tıp dünyasındaki gelişmelerle birlikte kanserle mücadelede umut ışığı olan ve "akıllı ilaç" olarak bilinen yenilikçi tedaviler, yüksek maliyetleri nedeniyle sık sık hukuki süreçlerin ve sigorta tartışmalarının odağında yer alıyor. Hastaların ilacı ceplerinden temin edip ardından mahkeme yoluyla bedelini Sosyal Güvenlik Kurumu'ndan (SGK) tahsil etmesi uygulaması yaygın bir yöntem olarak karşımıza çıkarken, yüksek yargıdan bu süreci kökten değiştirecek emsal bir karar geldi. Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, standart prosedürlerin dışına çıkarak doktor raporuyla otomatik ödeme dönemine dur dedi.
Emsal Davanın Arka Planı ve Yargıtay'ın Bozma Gerekçesi
Süreç, Türkiye'de ödeme listesinde yer almayan özel bir akıllı ilacı kullanmak zorunda kalan bir kanser hastasının, tedavi masraflarının devlet tarafından karşılanması istemiyle yargı yoluna başvurmasıyla başladı. Yerel mahkeme ve ardından dosyayı inceleyen istinaf mercii, hastanın lehine kararlar vererek ilaç bedelinin SGK tarafından ödenmesine hükmetti. Ancak dosyanın temyiz edilmesi üzerine son sözü söyleyen Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, yerel mahkemenin kararını eksik inceleme gerekçesiyle bozdu.
Yargıtay kararında, Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi (AİHM) içtihatlarına ve uluslararası hukuk normlarına atıfta bulunuldu. Sınırlama olmaksızın her yeni ve maliyetli ilaç bedelinin kamusal kaynaklardan ödenmesinin, sosyal güvenlik sisteminin finansal sürdürülebilirliğini tamamen ortadan kaldıracağına dikkat çekildi. Mahkemelerin bundan böyle bir ilacın geri ödeme kapsamına alınabilmesi için çok daha katı ve bilimsel kriterleri araması gerektiği vurgulandı.
SGK'nın Ödeme Yapması İçin Sağlanması Gereken 4 Kritik Şart
Yargıtay'ın emsal niteliğindeki kararına göre, bir kanser hastasının geri ödeme listesinde bulunmayan akıllı ilacın bedelini SGK'dan talep edebilmesi için şu dört temel kriteri eksiksiz olarak sağlaması ve kanıtlaması zorunlu hale geldi:
Faz Çalışmalarının Tamamlanmış Olması: İlacın kullanımına yönelik bilimsel faz çalışmalarının eksiksiz olarak bitirilmiş ve tıp dünyasca kabul görmüş olması gerekiyor.
Kişiye Özel Uygunluk: İlacın hastanın genetik yapısına, tümör özelliklerine ve klinik tablosuna tam olarak uygun olduğunun, kişiselleştirilmiş tıp ilkeleriyle gösterilmesi şart koşuluyor.
Geçici Değil, Sürekli Fayda: İlacın hastanın yalnızca yaşam kalitesini geçici bir süre artırması yeterli bulunmuyor. Hastanın durumunu sürekli ve kalıcı olarak iyileştireceğine dair tıbbi onkoloji uzmanlarından oluşan heyet raporu sunulması zorunlu tutuluyor.
Asgari Tedavinin Yetersiz Kalması: SGK'nın halihazırda geri ödeme listesinde tuttuğu ve standart olarak sunduğu mevcut ilaçların, hastanın tedavisinde yetersiz kaldığının hukuki ve tıbbi olarak ispat edilmesi gerekiyor.
SGK Eski Başmüfettişi İsa Karakaş'tan Değerlendirmeler
Konuyu Türkiye Gazetesi'ndeki köşesinde detaylı bir şekilde ele alan SGK Eski Başmüfettişi İsa Karakaş, kararın getirdiği anlamı ve sektörel yankılarını kamuoyuyla paylaştı. Karakaş, yeni dönemin şifrelerini şu sözlerle özetledi:
"Bu emsal karar ile vatandaşların tedavi hakkı anayasal güvence altında olsa da, artık 'her yeni ilaç her hastaya ödenir' dönemi resmen kapanmıştır. Sigortalıların dava açmadan önce ilacın kendi genetik yapılarına ve klinik tablolarına uygunluğunu tıbbi olarak çok sağlam bir şekilde belgelemeleri gerekecektir. Kararın en büyük önemi, sınırlı olan kamu kaynaklarının etkin kullanımının korunmasıdır. Bilimsel temeli zayıf, klinik verileri tartışmalı veya henüz deneme aşamasındaki ilaçlar için SGK kasasından kontrolsüz harcama yapılmasının da önüne geçilmiştir."
Hukukçular ve sağlık ekonomistleri, bu karar sonrasında kanser hastalarının ilaç geri ödeme davalarında izleyecekleri stratejilerin tamamen değişeceğini belirtiyor. Mahkemelerin artık sadece reçete ve doktor raporuna değil, doğrudan heyet raporlarına ve bilimsel kanıt yüküne odaklanacağı bu yeni süreç, hem hastalar hem de sosyal güvenlik sistemi açısından yakından takip ediliyor.
